ofatma

Ces définitions sont applicables aux bénéfices comprises dans notre gamme de couvertures médicales, et comprennent également des termes courants.

Accident

événement soudain et imprévu, provoquant une blessure et dont la cause est externe à l’assuré. La cause et les symptômes doivent être médicalement et objectivement définissables, être sujets à un diagnostic et requérir une thérapie.

Accident au travail

Toute lésion corporelle survenu par le fait ou à l’occasion du travail. Il s’étend également aux accidents survenus pendant le trajet de la résidence au lieu de travail et vice versa.

Assistance médicale

Tous les soins jugés nécessaires qui devront être fournis, selon le cas, par les médecins, Infirmières, dentistes, infirmières ou tout autre techniciens médicaux, y compris les interventions chirurgicales, et l’Hospitalisation dans les cas d’extrême urgence, ou sur demande expresse du

Assuré principal

Employé qui travaille dans une institution couverte par l’assurance Maladie et maternité obligatoire ou volontaire ou l’Auto-Assurance des Agents de la Fonction Publique qui verse régulièrement sa cotisation.

Analyses et examens médicaux

Examens y compris les radiographies ou les prises de sang, effectués dans le but de déterminer l’origine des symptômes présentés.

Antécédents familiaux

Lorsque la pathologie en question a été diagnostiquée auparavant à un parent, grands-parents, frères ou sœurs, enfants, tantes ou oncles.

Antécédents familiaux directs

Lorsque la maladie en question a été diagnostiquée auparavant à un parent, grands-parents, frères ou sœurs, ou enfants.

Appareils et matériel chirurgicaux

Appareils et matériel requis lors d’une intervention chirurgicale. Cela comprend les prothèses ou dispositifs tels que le matériel de remplacement des articulations, vis, plaques, appareils de remplacement des valves, stents endovasculaires (endoprotheses) , défibrillateurs implantables et stimulateurs cardiaques.

Ayant droit

Il s’agit du conjoint, concubin et/ou enfant éligible déclaré non marié de l’assuré principa, tout enfant légalement adopté qui dépend financièrement de l’assuré principale jusqu’à son 23ème anniversaire, et qui est également nommé comme ayant droit, Il s'agit de la (ou des) personne(s) rattachée(s) à l'assuré ou désignée(s) par l'assuré pour toucher la garantie si le risque se réalise.

Bilans de santé, y compris les examens de dépistage de maladies

Bilans de santé, analyses ou examens, réalisés régulièrement à certaines périodes de la vie, entrepris en l’absence de tout symptôme clinique apparent, Ces bilans se limitent aux examens suivants:

- Examen physique.
- Examen cardio-vasculaire (examen physique, électrocardiogramme, tension artérielle).
- Examen neurologique (examen physique).
- Dépistage de cancer : - Frottis cervico-utérin annuel.
- Prise de sang (formule sanguine complète, analyse biochimique, bilan lipidique, fonction thyroïdienne, fonction hépatique, fonction rénale).

Carence

Le délai de carence est la période d'attente entre la conclusion d'un contrat et le moment où les garanties souscrites ouvrent droit à prestations

Certificat d’assurance

Ce document présente les détails de votre couverture et est délivré par nos soins. Il confirme qu’un contrat d’assurance a été conclu entre votre entreprise et nous.

Chirurgie ambulatoire

Procédure chirurgicale effectuée dans un cabinet médical, hôpital, centre médical de jour ou ambulatoire, pour laquelle la garde médicale du patient n’est pas nécessaire.

Chirurgie dentaire

Cela inclut l’extraction chirurgicale de dents ainsi que d’autres interventions chirurgicales et les médicaments soumis à prescription médicale pour soins dentaires. Tous les examens servant à établir la nécessité d’une intervention chirurgicale dentaire tels que les examens de laboratoire, les radiographies, les scanographies et les IRM, sont couverts sous cette garantie. La chirurgie dentaire ne couvre aucun traitement chirurgical lié aux implants dentaires.

Complications à l’accouchement

Elles désignent uniquement les pathologies qui surviennent pendant l’accouchement et pour lesquelles une procédure obstétrique est nécessaire ex : hémorragie post-partum et rétention placentaire.

Complications de grossesse

Elles concernent la santé de la mère. Seules les complications suivantes qui surviennent pendant la période prénatale sont couvertes

Contrat d’entreprise

Il s’agit du contrat que nous avons passé avec votre employeur vous permettant, vous et vos ayants droit, d’être assurés chez nous. Cet accord détermine les personnes qui peuvent être assurées, le début de la couverture, les modalités de renouvellement et de paiement des primes.

Délai de carence

Période commençant à la date de prise d’effet de votre couverture d’assurance (ou à sa date d’entrée en vigueur si vous êtes ayant droit) pendant laquelle vous ne pouvez prétendre aux bénéfices.

Dépendant

Le terme dépendant désigne le conjoint de l’assuré principal, ou son concubin(e) ayant vécu sous le même toit que l’assuré depuis au moins deux ans. Les enfants légitimes ou naturels reconnus, les enfants adoptés de moins de 18 ans vivant sous le même toit que l’assuré principal, ainsi que ceux de 18 à 23 ans fréquentant un établissement scolaire ou l’Université.

Employeur

Toute personne physique ou morale qui, dans l’exercice d’une activité quelconque, utilise, moyennant rétribution, les services d’une autre personne en vertu d’un contrat de travail.

Employé

Toute personne qui loue à un employeur ses services, quels qu’ils soient moyennant salaire, pour l’exécution d’un travail déterminé.

Evacuation médicale

Cela s’applique lorsque le traitement nécessaire pour lequel vous êtes couvert ou si la transfusion sanguine requise en cas d’urgence ne peuvent être dispensés localement. Vous serez alors évacué par ambulance, hélicoptère ou avion vers le centre médical approprié le plus proche (qui peut se situer ou non en Haïti).

Enfants à charge

Il s'agit des enfants de l’assuré, reconnus ou légalement adoptés et déclaré.

Frais réels (FR)

Ce sont les dépenses réellement engagées par l'assuré

Forfait journalier hospitalier

C'est une prestation forfaitaire versée lors d'une hospitalisation de plus de 24 heures en établissement de soins public ou privé.

Indemnités journalières

Il s'agit des sommes perçues par les assurés pour compenser la perte de rémunération résultant des interruptions de travail dues à la maladie.

Greffe d’organe

Intervention chirurgicale qui consiste à effectuer les greffes d’organes/de tissus suivants : cœur, cœur/valvule, cœur/poumon, foie, pancréas, pancréas/rein, rein, moelle osseuse, parathyroïde, greffes de muscle/d’os ou de cornée. Les frais engagés pour l’acquisition d’un organe ne sont pas remboursables.
Grossesse : période depuis la date du premier diagnostic jusqu’à l’accouchement.

Hôpital

Il s’agit de tout établissement habilité possédant le titre d’hôpital médical ou chirurgical offrant aux patients une surveillance continue de la part d’un médecin

Hospitalisation de jour

Hospitalisation de jour planifiée et reçue dans un hôpital ou un centre médical de jour, comprenant une chambre d’hôpital et les soins infirmiers, ne nécessitant pas la garde du patient pendant la nuit, et pour laquelle une autorisation de sortie est délivrée le jour même.

Médecin

Docteur autorisé à pratiquer la médecine, conformément aux lois du pays et dans les limites prévues par la licence qui lui a été accordée.

Maladie

Désigne un ensemble d'altérations qui engendre un mauvais fonctionnement de l'organisme.

Maternité

Frais médicalement nécessaires occasionnés pendant la grossesse et l’accouchement, comprenant les frais d’hôpital, les honoraires des spécialistes, les soins pré et postnatals prodigués à la mère, ainsi que les soins apportés au nouveau-né. Les frais liés aux complications de grossesse et à l’accouchement ne sont pas couverts par cette garantie. De plus, toute césarienne non médicalement nécessaire sera couverte dans la limite du coût d’un accouchement naturel réalisé dans le même hôpital et dans la limite du plafond de garantie.

Médicaments prescrits

Produits prescrits par un médecin afin de traiter une maladie ou pour compenser une carence dans une substance vitale à l’organisme, y compris l’insuline, les seringues ou les aiguilles hypodermiques. Ces médicaments prescrits doivent avoir un effet médical prouvé sur la maladie traitée et être reconnus par le ministère de la sante. Bien que l’ordonnance d’un médecin ne soit pas légalement nécessaire pour l’achat de médicaments, une ordonnance doit être obtenue pour que ces frais soient remboursés ou ……dans le réseau.

Nécessité médicale

Soins, services et matériels qui doivent : (a) Etre nécessaires pour définir ou soigner l’état, la maladie ou la blessure d’un patient. (b) Etre appropriés aux symptômes, au diagnostic ou au traitement du patient. (c) Etre conformes aux pratiques médicales généralement reconnues et aux standards professionnels de la communauté médicale en application au moment des soins. (d) Etre requis pour des raisons autres que le confort ou la commodité du patient ou de son médecin. (e) Avoir un effet médical prouvé et démontré. (f) Etre considérés comme du type et du niveau les plus appropriés. (g) Etre prodigués dans un établissement et une salle appropriés et être de qualité appropriée pour traiter l’état médical du patient. (h) Etre fournis uniquement durant une période appropriée. Dans cette définition, le terme « approprié » prend en considération la sécurité du patient et le coût du traitement. Concernant une hospitalisation, « médicalement nécessaire » signifie aussi que les soins ou diagnostics ne peuvent pas être effectués avec prudence et efficacité en médecine courante.

Obésité

Elle est diagnostiquée lorsqu’une personne présente un indice de masse corporelle supérieur à 30.

Oncologie

Cela fait référence aux honoraires des spécialistes, analyses, radiothérapie, chimiothérapie et frais hospitaliers occasionnés dans le cadre d’un traitement du cancer, et ce à compter de l’établissement du diagnostic.

Orthophonie

Soins dispensés par un orthophoniste qualifié pour traiter des infirmités physiques diagnostiquées, telles qu’une obstruction nasale, des troubles neurogènes (tels qu’une parésie de la langue, une commotion cérébrale) ou articulaires impliquant la structure buccale (tels qu’une fente palatine).

Orthoptie

Thérapie spécifique visant à synchroniser le mouvement des yeux lorsqu’il y a un manque de coordination entre les muscles des yeux.

Parodontologie

Traitement dentaire dû à une maladie de la gencive.

Pathologie préexistante

Problème de santé ou problème découlant de ce dernier dont un ou plusieurs symptômes sont apparus au cours de votre vie. Prothèses dentaires : cela comprend les couronnes, inlays, onlays, appareils de reconstruction ou de réparation collée, bridges, dentiers et implants, ainsi que tous les traitements auxiliaires nécessaires

Pathologie chronique

Maladie ou blessure ayant une ou plusieurs des caractéristiques suivantes :
• Est de nature récurrente.
• Est sans remède identifié et généralement reconnu.
• Répond difficilement à tout type de traitement.
• Requiert un traitement palliatif.
• Nécessite un suivi ou un contrôle prolongé.
• Conduit à un handicap permanent.

Psychiatrie et psychothérapie

Traitement d’un trouble mental suivi par un psychiatre ou un psychologue clinicien.

Quote-part

Pourcentage des frais engagés (20%) qui est à votre charge, applicable par personne.

Rapatriement du corps

Transport du corps du défunt assuré. Cette garantie couvre entre autres les frais d’embaumement, un container légalement approprié pour le transport, les frais de transport et les autorisations gouvernementales nécessaires. Les frais liés à la crémation ne seront couverts que si celle-ci est légalement requise. Les frais pour toute personne accompagnant le corps ne sont pas pris en charge, sauf indication contraire sur le tableau des garanties.

Rééducation

Traitements sous la forme d’une combinaison de thérapies, y compris la thérapie physique, l’ergothérapie et l’orthophonie, dans le but de restaurer une forme et/ou une fonction normale après une blessure ou une maladie grave.

Responsable de polices collectives

Représentant désigné de la société agissant en tant que point focal entre la société et nous-mêmes pour toute affaire relative à la gestion des couvertures, notamment les inscriptions, le paiement des cotisations et les renouvellements.

Soin / Traitement

Procédure médicale nécessaire pour guérir ou soulager une maladie ou une blessure.

Soins/traitements ambulatoires/en médecine courante

Traitements pratiqués par un médecin, thérapeute ou spécialiste dans son cabinet médical ou chirurgical et qui ne nécessitent pas l’admission du patient dans un hôpital.

Soins de longue durée

Soins dispensés sur une période prolongée après la fin d’un traitement aigu, généralement pour une pathologie chronique ou une invalidité nécessitant des soins réguliers, intermittents ou continus. Les soins de longue durée peuvent être prodigués à domicile ou à l’hôpital.

Soins dentaires

Ces soins comprennent le bilan dentaire annuel, les plombages simples liés aux caries, les dévitalisations et les médicaments soumis à prescription médicale pour soins dentaires.

Soins du nouveau-né

Ensemble de moyens et méthodes permettant d’évaluer l’intégrité fonctionnelle (organes et structure osseuse) du nouveau-né. Ces examens indispensables sont prodigués immédiatement après la naissance.

Soins d’urgence sans hospitalisation

Soins reçus aux urgences pendant les 24 heures suivant un accident ou une maladie soudaine mais qui ne nécessitent pas la garde médicale du patient pendant la nuit.

Soins palliatifs

Sont pris en charge les frais relatifs aux traitements reçus dans le but d’apaiser les souffrances physiques et psychologiques causées par une maladie évolutive et incurable et à maintenir une certaine qualité de vie. Les traitements hospitaliers, de jour ou ambulatoires administrés suite au diagnostic, établissant que la maladie est en phase terminale et qu’aucun traitement ne peut guérir la maladie, sont pris en charge.

Soins postnatals

Soins médicaux post-partum de routine reçus par la mère après l’accouchement.

Soins prénatals

Dépistages et examens de suivi classiques nécessaires durant la grossesse.

Spécialiste

Médecin diplômé possédant l’expérience et les qualifications complémentaires nécessaires à la pratique d’une spécialité reconnue, ce qui comprend les techniques de diagnostic, de traitement et de prévention dans un domaine particulier de la médecine. Cette garantie ne couvre pas les frais de consultation d’un psychiatre ou d’un psychologue.

Spécialiste (honoraires)

Frais liés aux soins non chirurgicaux pratiqués ou administrés par un médecin spécialiste.

Traitement hospitalier

Traitement reçu dans un hôpital nécessitant la garde médicale de l’assuré pendant la nuit.

Traitement hospitalier

Traitement reçu dans un hôpital nécessitant la garde médicale de l’assuré pendant la nuit.

Traitement paramédical

Traitement thérapeutique ou diagnostique ne répondant pas aux critères de la médecine occidentale conventionnelle. L’acte paramédical doit être pratiqué par des thérapeutes agréés et inclut uniquement la chiropraxie, l’ostéopathie, la médecine traditionnelle chinoise, l’homéopathie, l’acupuncture et la podologie.

Traitement préventif

Traitement entrepris en l’absence de tout symptôme préalable tel que l’ablation d’une excroissance.

Transport local en ambulance

Il s’agit du transport en ambulance, requis en cas d’urgence ou de nécessité médicale, à destination de l’hôpital ou de l’établissement médical habilité le plus proche et le mieux adapté à la situation.

Tarif d'autorité (TA)

Tarif de référence fixé pour les actes des médecins hors convention

Tarif de convention (TC)

Il est applicable aux actes accomplis par les prestataires conventionnés et correspond aux bases de remboursements utilisées par l’OFATMA.

Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR)

Tarif sur la base duquel intervient le remboursement.

Tiers payant

C'est le système qui dispense l'assuré d'avancer les fonds.

Urgence

Apparition d’un problème de santé soudain et imprévu, qui nécessite une assistance médicale d’urgence. Seuls les soins commençant dans les 24 heures suivant l’incident sont couverts.